邢唷��>� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹� @ ��Hibjbj{蝱� 菛��X ��������TTTT�����#�#�#8$��$ �郃h�%j6)6)6)6)�*L/.��/�/A1A1A1A1A1A1AHCR欵j1Ai��2�*"�*�2�21ATT6)6)�欰�5�5�5�2T86)�6)/A�5�2/A�5�5:�:,��s;6)�% 恮=奱��#�2; �<�D癆0郃!;RF�2zFs;��TTTTF�s;x�0>1,�5A1$e1Y�0�0�01A1A���$p5���  Student Hearing and Placement Department (SHPD-F002) Intervention Checklist (Check one)  FORMCHECKBOX  Behavior Review/Violation of Contract  FORMCHECKBOX  SARB  FORMCHECKBOX  Pre Expulsion/Expulsion  FORMCHECKBOX  SARB Violation of Contract  FORMCHECKBOX  SARB and Behavior  DOCUMENTATION MUST BE PROVIDED School Site:  FORMTEXT      Student Number:  FORMTEXT      Student Name:  FORMTEXT      Grade:  FORMDROPDOWN Ethnicity:  FORMDROPDOWN DOB:  FORMTEXT      Date Completed: FORMTEXT      (select drop down grade)(select drop down ethnicity)  FORMCHECKBOX  Referral to School Study Team (Student Success Team) at school site: Date:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  504 Plan: Date:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Special Education - Manifestation Determination Meeting: Date:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Special Education - Positive Behavior Support Plan: orDate:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Special Education - Functional Analysis: Date:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Special Education - Current IEP (12 months): Date:  FORMTEXT        Other Student Support Strategies (may not be available at all sites) At least 5 interventions must be checked and verified with attached documentation.  FORMCHECKBOX  Behavior Review  FORMCHECKBOX  SARB (School Attendance Review Board): FORMCHECKBOX  Character Education FORMTEXT date of SARBConference: FORMCHECKBOX  SART (Student Attendance Review Team): FORMCHECKBOX Parent FORMTEXT date of SART FORMCHECKBOX Student FORMCHECKBOX  Referrals to Community Agency:  FORMCHECKBOX  Conflict Resolution FORMTEXT name of agency FORMCHECKBOX  Counseling: FORMTEXT date referredAgency:  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Referral to Community Resources: Date referred:  FORMTEXT       FORMTEXT where referred FORMCHECKBOX  Extended Day FORMTEXT date referredDete  ,-16789OP[\]klm}~�筻蕴奶磕嚎拨構倂eYEeY*CJaJh��hup}5�>*CJaJ h鵅65�h|d�5丆JaJ&�j�hFKh譎5丆JUaJ&�j�hFKhFK5丆JUaJjhFK5丆JUaJhFK5丆JaJ&�j}hFKhFK5丆JUaJ&�jthFKhFK5丆JUaJ jhFKhFK5丆JUaJhFKhFK5丆JaJ  - . / ��=4 $IfgdFKikdq$IfK$L$杔������������������ t��0�������6����������������������4�4� la� $IfgdFKK$Mkde$IfK$L$杔�0((� �6��������������4� la�/ 0 1 [ i  V ������ $Ifgdv� $Ifgdg �dh^�gd襠�Akd�$$If杔��T�$<�6����������4� la��p� ��O Z [ i j t u . 0 D F H R T v x � � � � � � 庋疟褯砚雅囇浹鈜jVv@vj+jh�2h|d�>*CJUaJmHnHu&�j�h�2h|d�>*CJUaJh�2h|d�>*CJaJ jh�2h|d�>*CJUaJ&�j�h|d�h|d�>*CJUaJ+jh|d�h|d�>*CJUaJmHnHu&�j-h|d�h|d�>*CJUaJh|d�h|d�>*CJaJ jh|d�h|d�>*CJUaJh|d�h|d�CJaJhghup}CJaJhgCJaJV X v � � < ������ $Ifgdv� $Ifgdgfkd$$If杔諪pd�(T� d t���&6��� ���� ���� ���� ���4�4� la��� � � � � � � �      * , . 8 : > ^ ` t v x 蹰嵯轷獒介醅爩瑅k]T@]&�je hghg>*CJUaJhg>*CJaJjhg>*CJUaJhghgCJaJ+jh�2h|d�>*CJUaJmHnHu&�j$h�2h譎>*CJUaJh�2h|d�>*CJaJ jh�2h|d�>*颁闯鲍补闯#�箩丑��丑谤颁闯鲍补闯#�箩:丑��丑谤颁闯鲍补闯丑��颁闯补闯箩丑��颁闯鲍补闯丑触诲�丑触诲�颁闯补闯< > ^ � � � rii`` $Ifgd�� $Ifgdg�kd�$$If杔謗pdlt"�(T� T t���&6��������������������������4�4� la��x � � � � � � � �     � � � � � � 燹仪及噑搰h`h`OCh�h�>*CJaJ jh�h�>*CJUaJh�CJaJh閅�h�CJaJ&�j� h閅�h�5丆JUaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJh��h��5丆JaJh��hup}5丆JaJh|d�hgCJaJh��hgCJaJhghg>*CJaJjhg>*CJUaJ%jhg>*CJUaJmHnHu� � � � � � �ymmm dh$Ifgd� �dh`�gd襠�ykd� $$If杔謀pdl�(T� \ t���&6����������������������4�4� la��� � � � � � � � �     ( * > @ B L N P R T p 燠袍罕爺€爓odo踃D叟踕睜�&�j� h�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJh€h�CJaJh�CJaJh�5丆JaJ&�j> h閅�h�5丆JUaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJh�5丆JaJh閅�h�CJaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu jh�h�>*CJUaJ&�j h�hv�>*CJUaJ� �  P wkk dh$Ifgd��kd� $$If杔��5�0T��$P� t��0�������6��������������4�4� la��p�����P R � "wkk dh$Ifgd��kd& $$If杔�攭�0T��$P� t��0�������6��������������4�4� la��p�����p r t v � � � � � � �  "$&BDFHjn��0燠夏寄茨矗梼Dd巯P巯募拇拇&�jnh閅�h�5丆JUaJh�5丆JaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu&�jLh�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJ jh�h�>*CJUaJh�CJaJh�5FCJaJh閅�h�CJaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJ&�j� h閅�h�5丆JUaJ"$�Byppp $IfgdLD�kd�$$If杔��0T��$P� t��0�������6��������������4�4� la��p�����024>@BDFbdfh���������������燠袍罕爺€爺簒簆攑踕P叟蹟睜�&�j|h�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJh�CJaJh�5FCJaJ&�jh閅�h�5丆JUaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJh�5丆JaJh閅�h�CJaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu jh�h�>*CJUaJ&�j�h�hv�>*CJUaJBD��wnn $IfgdLD�kdV$$If杔�擸�0T��$P� t��0�������6��������������4�4� la��p�������vBwkk dh$Ifgd��kd�$$If杔�擸�0T��$P� t��0�������6��������������4�4� la��p�����>ltv��������@BDFPR燠锨即即儯m即糳YMBhhgIhLDCJaJhhgIhLD5丆JaJh��hLDCJaJh�5丆JaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu&�jh�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJ jh�h�>*CJUaJh�CJaJh閅�h�CJaJh�5FCJaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJ&�j�h閅�h�5丆JUaJBDF�;<^_�wrg[OOOO d@$Ifgd_� �dh`�gdup} $dha$gdup}gdLD�kd�$$If杔�斚�0T��$P� t��0�������6��������������4�4� la��p�����R���#,:;<=KLM^_`nopq������箸垡梢讲啠槻zr`zr槪楴#�j�hup}h朷&CJUaJ#�j�h<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJ#�j<hup}h朷&CJUaJhup}h朷&CJaJjhup}h朷&CJUaJh<{�h� CJaJh�<h�;s5丆JaJhhgI5丆JaJhup}5丆JaJhhgIh鵅65丆JaJhhgIh鯴,5丆JaJhhgIh' U5丆JaJ������~~~ d@$Ifgd_�ukd($$If杔�攛�0€�(dH�0��������&6��������������4� la����������������� "#$234>?滨闯碍奥齿蜷镇乞函悀槓痮痌辞镮蚱�&�箩�丑<{�h<{�>*颁闯鲍补闯#�箩�丑耻辫皑丑朷&颁闯鲍补闯箩丑耻辫皑丑朷&颁闯鲍补闯#�箩锄丑<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJhup}h獽�CJaJhup}h朷&CJaJh�2h朷&>*CJaJh<{�>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩<h<{�h<{�>*CJUaJh<{�>*CJaJjh<{�>*CJUaJ���!sgg d@$Ifgd_��kd�$$If杔�諪€l�(d�\ t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la��!"#5<=>Y�zzzzzz d@$Ifgd_�ykd�$$If杔��0€�(dH t��0��������&��������������4�4� la��XY[\jkluv�������������������箬勹琴杌场怀栀鑿勹~骿~X~箬Ljh_�CJUaJ"h�2h朷&>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩�h�2h朷&>*CJUaJ jh�2h朷&>*CJUaJ#�j hup}h朷&CJUaJ#�j�h<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJ#�jthup}h朷&CJUaJjhup}h朷&CJUaJhup}h朷&CJaJh�2h朷&>*CJaJYZ[mu�:.... d@$Ifgd_��kd�$$If杔�謭h&� €l�(L�h��\ t��0��������&������������������������������4�4� la�������`TTT d@$Ifgd_��kd`$$If杔�謀h&€�(L�ZH t��0��������&����������������������4�4� la����Psggg d@$Ifgd_��kd($$If杔�諪€l�(d�\ t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la�������.02LNPdfz|~���邙锨隙獤秳丢蟬gSs=s�+jhup}h朷&>*CJUaJmHnHu&�j�hup}h朷&>*CJUaJhup}h朷&>*CJaJ jhup}h朷&>*CJUaJ"h�2h朷&>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩Nh�2h朷&>*CJUaJh�2h朷&>*CJaJ jh�2h朷&>*CJUaJh<{�CJaJhup}h朷&CJaJjh_�CJUaJ#�j�h_�h_�CJUaJh_�CJaJPRT��sggS勑�0�d@$If^勑`�0齡d_� d@$Ifgd_��kd�$$If杔�諪€l�(d�\ t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la���������,.0:<BDXZ\xz|~箅袤胛貌瞸裁k_Kk9k_�"h�2h峯�>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩�!h�2h峯�>*CJUaJh�2h峯�>*CJaJ jh�2h峯�>*CJUaJ+jhup}h峯�>*CJUaJmHnHu&�j!hup}h峯�>*CJUaJhup}h峯�>*CJaJ jhup}h峯�>*颁闯鲍补闯丑耻辫皑丑峯�颁闯补闯丑耻辫皑丑朷&颁闯补闯#�箩�丑<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJ���>@B|sggggg d@$Ifgd_��kdt $$If杔�諪h€�(LH t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la��|~���MAAA d@$Ifgd_��kd&"$$If杔�謗h�€l�(L/��\ t��0��������&��������������������������4�4� la��~€������������bbb,b.b0bVbXbtbvbxbzb奲宐╞疱羽隋寒毢埡嗗疱t疱疱b鹚錠�jh峯�CJUaJ#�j�%hup}h峯�CJUaJ#�j�$hup}h峯�CJUaJU"h�2h峯�>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩r#h�2h峯�>*CJUaJh�2h峯�>*CJaJ jh�2h峯�>*CJUaJh峯�CJaJ#�j�"hup}h峯�CJUaJhup}h峯�CJaJjhup}h峯�CJUaJ��bRbsgg d@$Ifgd_��kd$$$If杔�諪€l�(d�\ t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la��ntion: FORMCHECKBOX  Saturday School FORMCHECKBOX  Morning FORMCHECKBOX  Shortened Day FORMCHECKBOX  Lunch FORMCHECKBOX  Site Level Behavior Contract FORMCHECKBOX  After-SchoolSuspension: Healthy Start:  FORMCHECKBOX  In-House Date referred  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Principal FORMCHECKBOX  Home Visit(s)  FORMCHECKBOX  Teacher FORMCHECKBOX  Involuntary Placement FORMCHECKBOX  Time Out Buddies; loss of recess (elementary) FORMCHECKBOX  Mentoring FORMCHECKBOX  Transfer Classes FORMCHECKBOX  Parent attend portion of school day FORMCHECKBOX  Voluntary Short Term Independent Study FORMCHECKBOX  Peer CourtOther:  FORMTEXT       07/01/09; Rev. B SHPD-F002 Page 1 of 1 RbTbVb奲蔮�zzf勑�0�d@$If^勑`�0齡d_� d@$Ifgd_�ykd"%$$If杔��0€�(dH t��0��������&��������������4�4� la��╞猙琤萣蝏衎靊頱餬騜㧏ccc c`cbc~c€c俢刢郼鈉㧟ddddddRd磲傥课傥课浛慰螇抠吾賥豳钨蝔Zhup}h峯�>*CJaJ jhup}h峯�>*CJUaJ#�j*h峯�h峯�CJUaJ#�j�(hup}h峯�CJUaJ#�j�'hup}h峯�CJUaJ#�jL'hup}h峯�CJUaJjhup}h峯�CJUaJhup}h峯�CJaJh峯�CJaJjh峯�CJUaJ#�j,&h獽�h峯�CJUaJ蔮蘠蝏㧏\csggS勑�0�d@$If^勑`�0齡d_� d@$Ifgd_��kd�&$$If杔�諪h€�(LH t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la��\c^c`c瀋篶sggg d@$Ifgd_��kd8($$If杔�諪h€�(LH t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la��篶糲躢辌郼dsgggg d@$Ifgd_��kdX)$$If杔�諪h€�(LH t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la��dddddfd燿`LL@@ d@$Ifgd_�勑�0�d@$If^勑`�0齡d_��kdx*$$If杔�謀�€l�(� ��\ t��0��������&����������������������4�4� la��RdTdVd`dbdfdhd刣哾坉宒纃耫膁鎑鑔eee ee e*CJUaJmHnHu jhup}h峯�>*CJUaJ&�j8+hup}h峯�>*CJUaJ燿鋎鎑e`L@@ d@$Ifgd_�勑�0�d@$If^勑`�0齡d_��kd$,$$If杔�謀h€l�(L�\ t��0��������&����������������������4�4� la��eene頴sgg d@$Ifgd_��kd�-$$If杔�諪€l�(d�\ t��0��������&��� ���� ���� ���� ���4�4� la��e@enepe宔巈恊抏餰騟fff(f*fFfHfJfpfrf巉恌抐躥辠鷉黤龶PgRgngpgrg奼磙愚恿薰愚缨抻抻曓愚觾抻抻q抻抻_抻#�j3hup}h! CJUaJ#�j�1hup}h! CJUaJ#�jz1hup}h! CJUaJ#�jp0hup}h! CJUaJ#�j�/hup}h! CJUaJh<{�CJaJ#�j�.hup}h! CJUaJhup}h! CJaJjhup}h! CJUaJ#�jz.hup}h! CJUaJ"頴餰(fnf�zz d@$Ifgd_�ykdf/$$If杔��0€�(dH t��0��������&��������������4�4� la��nfpf躥Ng�zz d@$Ifgd_�ykd�0$$If杔��0€�(dH t��0��������&��������������4�4� la��NgPg奼纆�zz d@$Ifgd_�ykdf2$$If杔��0€�(d����H���� t��0��������&��������������������4�4� la��奼榞歡甮癵瞘糶緂耮膅詆鈍鋑Bhzh|h刪宧巋:i*CJUaJmHnHu&�j~3h�2h�2>*CJUaJh�2h! >*CJaJ jh�2h! >*CJUaJh! CJaJ纆耮膅i@iBiDiFiHi��trrrrr� $dN��gd�2gd+mykd�3$$If杔��0€�(dH t��0��������&��������������4�4� la�� 6&P1恏/R :p皛s靶/ 班=!癅"癭#惏$怈%�鞍癅n饑� QK牪妿L肞謩鏇�塒NG  IHDR@d��gAMA眻晿籀0PLTE€€€€€€€€€€€€览������������{蹦 馡DATx滍軰z洫`v�zvFg�y媩5髨{b# $耩#}脿筷*l�v鉥炋�)�g�/癗庺�2鬏�?8i�鴩JR$��<9惙�>^x愩�塞豧x鹈麨o�窕(娘q鄿飠郥�(�J>q蝡1P�= �燽Bs-P�= 攠虼�(防g� 焍�w?l 哒@秬5�~谾�&€S�?P缷�秷�"�!曾4�憷U_�3 叕 �8�/eY ��>��,k俉�p�蔣繟燭惼w)�#ゑ)w�� _液>饥�%i|�耿Vp��z�,峅[皿搮喊厓郷 敉�4�;€退馬唪歞 聅@缕�!\[孟;8货Q椄hKf a簚=\Le.鯩n`謪*豔�爱c�蕾-� �:€�;�7 �5鶹`笶#6令f丒W秋n郂�7r侧5<纘��囄?+L ;�2� 8x鷜 蕃^位 8~�穋e郒颹麯�gl鏞訆;�%p:j8�~€�<|~%餙.8!NK昆蹼?儒�谓�/髮俐又wn=pgN旮�/滫凧`:�p�视j`y蜀 Y胈U0_p?d睡�CH澘� }!攢溟� 4伜们乵_��_W y S@Q T< dy�)e⑨繛矑9犺胵▉俹(悧R跚�5泗-.产暲�,�*襨(皑搁厂诲趰嘤皑锄罢贬<�,锦qLP$%0蜤=爈QljzkoH閫>]M頝j郤椐熸蚤8泘伋扫W�鄉�桅_鄉z悷容別5l�菊@軹�&8(菅�Xk�/餢媥� )��)€�.傜jN 滩�;r札�U腊屧+ 秄碄T?H4D圗��6 � �*`� � 爇没-� 谟�/脉V,�=荑\�齭|p阆Q铎�鑯乧@WiCü斃暶s漓�`|€Y1錡鯍b⺈宔8�崤`!�$�cK`秾�&琾p|�,[誵B%袇&.诱@t�!>�瀂:>繭斮饏l扪&€Vgb�Zxe�\類�刎"凟nZO腣賂@�e+�Ps/'/9朡幉�-m ﹣諍K菜�9S�x�甿qu�槻殣8R�)[_攋�>勄E畼&佔?z;�&"K�,痍NL秊醣��n赾�帊3麿偓IS�;翼@钜CU髡��8�3d� �5[r O曘 跜�:#n�3�, K� 橈h�r,I瞉耝 琣诶睳l皛霪h `謌 犓亅/┓(劔*琗 贅S4乽#t琥贺EP�@鰃"`Oa杌仸 X� 醀〢�弱仵��y泄X�潢8�4蔕�;�0p�h""頲�{a ^笉�寷�罱兺箵 �9 赱u﹠�-硬絝@�嚟W梷F榭�蔋稩0]a柏巸q陬蛝�趐/爈僇 �圾涙�*崐`�'汔�x朑劢M雛=@畮�€FL7u+ �[2N猇Eb牄�%罎l劚�5佬鼧+�圕垇妹L�斜@鶵鳚^�頴3�`Y� 惤N+q#瑎螔@��"塯,$0k��2i!]t茨齘阞倿-�**栧�"2 �#G硽�B>x厮P@*劍h\�/r+仏�%初吮jG1巤筧MZ┛姰�恄4H"=|s岚饋珷?�p聾╙黮]鴒M,,驛� 鑡^H 4&,1鉱鴻 \狑殡S励�?殔芐阋l�綐l�.>窎�葤� 寳滑O�躄早u;艋�<&牚�&萾渑魔o齥Cz郈塴鋽搿D�B��(�?:n寭� �躰��|O�.叝┿�5!丱嚢9踶=锌e嗝!l_襇�麟侞+陿[臣�矉�躰翽�尽#箅纨�l吢蚊�Y�y=py%餄g拃他邵亄o]埨禃紈烥'�> pa%_\'� pU%}KpM鳌S█=螽�暄铷�jsN湢H澙M洷恡T�P+覇�靎Z牣幬qn�jロB爅�9 m`刊豩]e庎|(�{"uw^�>�+筿�: 籅�? �#疚前|�鵽士Q[{鮢 ,�H黅蘜綫e� `�颕 [��`k ﹟孇z�隘燠(鞮#�*垞6�莮砹P迼~伋�8淊臋E_�/�#IEND瓸`�tD����eCheck3tD����eCheck6�$IfK$L$杔!vh5�(5�� #v(#v� :V杔 t��0�������6�5�(5�� tD����eCheck4tD����eCheck8�$IfK$L$杔!vh5�(5�� #v(#v� :V杔�0�������6�5�(5�� 4�tD����eCheck9X$IfK$L$杔!vh5�#v:V杔 t��6�5�/� ��������`$$If柪!vh5�<#v<:V 杔��6�5�<4�a��p� ��tD����Text7vD����Text12�$$If枅!vh5�T5�� 5�d#vT#v� #vd:V杔 t��0��������&6�5�T5�� 5�da��vD����Text13�D����f€ Dropdown1��blankK123456789101112$D����f€ Dropdown2��blank100201202203204205206207299301302303304399400500600700999vD����Text14�$$If枅!vh5�T5�� 5�5�5�T#vT#v� #v#vT:V杔 t��0��������&6�5�T5�� 5�5�Ta��vD����Text26�$$If枅!vh5�T5�� 5�5�\ #vT#v� #v#v\ :V杔 t��0��������&6�5�T5�� 5�5�\ a��tD����eCheck2tD����Text1�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔�5 t��0�������6�,�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text2�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔攭 t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text3�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔 t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text4�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔擸 t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text5�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔擸 t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text6�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔斚 t��0�������6�5�P5��a��p�����vD����eCheck10vD����eCheck45�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V 杔攛�0��������&6�5�d5�H4�a��vD����eCheck11�D����Text24 date of SARB�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔 t��0��������&�,�5�d5��5�\a��vD����eCheck46�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔 t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck13�D����Text20 date of SART�$$If枅!vh5�L5��5�h5��5��5�\#vL#v�#vh#v�#v�#v\:V杔 t��0��������&�5�L5��5�h5��5��5�\a��vD����eCheck14vD����eCheck47�$$If枅!vh5�L5��5�Z5�H#vL#v�#vZ#vH:V杔 t��0��������&�5�L5��5�Z5�Ha��vD����eCheck15�D����Text21name of agency�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔 t��0��������&�,�5�d5��5�\a��vD����eCheck49�D����Text22 date referred�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔 t��0��������&�5�d5��5�\a��vD����Text15vD����eCheck48�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔 t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����Text16�D����Text23where referred�$$If枅!vh5�L5�/5��5��5�\#vL#v/#v�#v�#v\:V杔 t��0��������&�5�L5�/5��5��5�\a��vD����eCheck18�D����Text19 date referred�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔 t��0��������&�5�d5��5�\a��vD����eCheck32�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔 t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck20vD����eCheck41�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔 t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����eCheck21vD����eCheck33�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔 t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����eCheck22�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔 t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����eCheck42�$$If枅!vh5�� 5��5��5�\#v� #v�#v�#v\:V杔 t��0��������&�5�� 5��5��5�\a��vD����Text17vD����eCheck43�$$If枅!vh5�L5�5��5�\#vL#v#v�#v\:V杔 t��0��������&�5�L5�5��5�\a��vD����eCheck24vD����eCheck44�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔 t��0��������&�5�d5��5�\a��vD����eCheck40vD����eCheck37�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔 t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck25vD����eCheck38�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔 t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck26vD����eCheck39�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔 t��0��������&�5�d5�H/� ��������a��vD����eCheck27vD����Text25�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔 t��0��������&�5�d5�H/� �a���@@�@ NormalCJ_HaJmH sH tH DA��D Default Paragraph FontRi@��R  Table Normal�4� l4�a� (k��(No Listj欯��j 咲� Table Grid7:V�0������H�H Sa Balloon TextCJOJQJ^JaJ4@4 a�Header  ���!4 @"4 a�Footer  ���! ���������� �����,89P\����-./01[i}������%9Ropqr���m����Tno�^����56QR^������������DEbc���������45TUqr}��������$ % & E S T d e f � � � � � � � � �   - m n � � � �   ; V W X       �0€€��0€€�0€€�0€€�0€€�0€€�0€€�0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€�0€€�0€€p �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€p �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€p �0€€p �0€€t �0€€�0€€p�0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p�0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€�0€€�0€€�0€€�0€€ �0€€�0€€ �0€€ 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t �0€€p �0€€p �0€€p �0€€t 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ �0€€�€楡0€€�€楡0€€x楡0€€€0� ,'��0€€€�€€鸪$8��/i��%oq��m�Tn�^��56QR^������������DEbc���������4TUqr}��������$ % & E S T d e f � � � � � � � � �   - m n � � � �   ; V W  螥00螥00螥00$ �垶 螥00€ �凞 螥00� ��= 螥00 �膤1螥00� �8G螥00��D螥00��X 螥00��陶�螥00h�螥00d�\�媩00媩00 螥00��袚 媩00 螥00��蘆螥00� ��7螥00,�悓螥00� �\R螥00 �� 螥00 �圕螥00d ��螥00`��螥00�螥00€螥00€�<00螥00�螥008 媩00 �媩00�媩00 螥008 螥00�螥00�螥00 螥0"0�螥0"0�螥00( 螥00( 螥0%0�媩00( 螥00( 螥00( 螥00( 螥00( 螥00( 螥00( 媩00 �媩00�媩0 0 螥00 媩00 �媩00�媩00�螥008 螥060�螥060�螥070�媩0*0�螥090�螥090�螥090�螥090�螥090�螥00H��-�媩00�螥00 螥00( �df�媩00 �媩00�螥00 螥0D0�螥0D0�螥0D0�螥0F0�螥0I0�螥0I0�螥0I0�媩000�螥0M0�螥0M0�螥0M0�螥0U0�螥00 �螥00�媩0 0�螥0U0�螥00�螥0P0�螥0P0�螥0P0�螥0P0�螥00 媩00�媩00�媩0 0�螥00( 媩00 �螥0_0�媩060�媩00 �媩00�媩0<0�媩00 �媩00�媩0<0�媩00 �媩0!0�媩00�媩00 ��0€€碦�������O � x � p 0R�X��~╞RdB / V < � � P "B�B��!Y��P�|�Rb蔮\c篶d燿e頴nfNg纆Hi  "$%'()+-.05789:<�=?@ACFi \l������iu{���������� %17r������ /s���(Zflo�������6BO^n���������.EQ`cs�������� #25EUao}�������� & 6 f v � � � � � � � � �   - = n ~ � � � � � �  . B N T  G�$G�$G�$G�$G�$F�晞F�晞F�晞S� S� F�晞F�晙G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$G�$G�$F�晞G�$G�$F�晞G�$G�$G�$F�晞G� F�晞F�晞G�$F�晞F�晞G�$F�晞G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$F�晞G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$F�晞餷� �,b�$� QK牪妿L肞謩鏇��8�t@����€€€���瓞�( � �餿� � s �6A� ���� COLOR"��`��養 �S ���� ?� @��&���t��8Check3Check6Check4Check8Check9Text7Text12Text13 Dropdown1 Dropdown2Text14Text26Check2Text1Text2Text3Text4Text5Text6Check10Check45Check11Text24Check46Check13Text20Check14Check47Check15Text21Check49Text22Text15Check48Text16Text23Check18Check32Check20Check41Check21Check33Check22Check42Text17Check43Check24Check44Check40Check37Check25Check38Check26Check39Check27Text25]��� j����&s� t[���7_����Fd���6~����' U � � � �  . o � � �  C    !"#$%&'()*+,-./01234567m���|����8���m��� Po����/at���3F���� 7 w � � � �  >  � � � / U  ��,厼瑆$-厼麭�.厼翮�/厼斊"���X  ���`  8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€date€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€ €1€2009€7€Day€Month€YearX    X    OPP~~..//00OZ����pqr��������6PQQ^p�����DDEu€������5Ur}��������$ % % E S T T e � � � �  - m n n � � � � �  ; U W X      X    � �%�6準����������鳺纔鈴���������h 勑剺���^勑`剺䥽h圚.�h 劆剺���^劆`剺䥽h圚.�h 刾凩��p^刾`凩�噃圚.�h 凘 剺��@ ^凘 `剺䥽h圚.�h �剺��^�`剺䥽h圚.�h 勦凩���^勦`凩�噃圚.�h 劙剺���^劙`剺䥽h圚.�h 剙剺��€^剙`剺䥽h圚.�h 凱凩��P^凱`凩�噃圚.h勑剺���^勑`剺﨩JQJo(噃圚佛�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘 剺��@ ^凘 `剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚ю� �%�鳺������������                  X�W! � � �:�25荈y^9�<�2譎rVfq "�%朷&鹮'u3(鯴,�-箁-?.+B1鵅6O`:,IALD�5FhgIFKQ' U�<5鹕@0ga��� �胀諟.摋+,0 hp€��� ���� � ��麻豆官网S � INTERVENTION CHECKLIST Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJK���MNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdef���hijklmnopqrstuvwxyz{|}~€���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F袆@奱��€Data ������������L�41Table����gFWordDocument����菛SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������CompObj������������j���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ���� �FMicrosoft Word Document MSWordDocWord.Document.8�9瞦