邢唷��>� ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������欹� @ ��Hibjbj{蝱� 菛��X��������TTTT�����#�#�#8$��$�郃h�%j6)6)6)6)�*L/.��/�/A1A1A1A1A1A1AHCR欵j1Ai��2�*"�*�2�21ATT6)6)�欰�5�5�5�2T86)�6)/A�5�2/A�5�5:�:,��s;6)�%恮=奱��#�2;
�<�D癆0郃!;RF�2zFs;��TTTTF�s;x�0>1,�5A1$e1Y�0�0�01A1A���$p5���
Student Hearing and Placement Department
(SHPD-F002)
Intervention Checklist
(Check one)
FORMCHECKBOX Behavior Review/Violation of Contract
FORMCHECKBOX SARB
FORMCHECKBOX Pre Expulsion/Expulsion
FORMCHECKBOX SARB Violation of Contract
FORMCHECKBOX SARB and Behavior
DOCUMENTATION MUST BE PROVIDED
School Site: FORMTEXT Student Number: FORMTEXT Student Name: FORMTEXT Grade: FORMDROPDOWN Ethnicity: FORMDROPDOWN DOB: FORMTEXT Date Completed: FORMTEXT (select drop down grade)(select drop down ethnicity)
FORMCHECKBOX Referral to School Study Team (Student Success Team) at school site: Date: FORMTEXT FORMCHECKBOX 504 Plan: Date: FORMTEXT FORMCHECKBOX Special Education - Manifestation Determination Meeting: Date: FORMTEXT FORMCHECKBOX Special Education - Positive Behavior Support Plan:
orDate: FORMTEXT FORMCHECKBOX Special Education - Functional Analysis: Date: FORMTEXT FORMCHECKBOX Special Education - Current IEP (12 months): Date: FORMTEXT
Other Student Support Strategies (may not be available at all sites)
At least 5 interventions must be checked and verified with attached documentation.
FORMCHECKBOX Behavior Review
FORMCHECKBOX SARB (School Attendance Review Board): FORMCHECKBOX Character Education FORMTEXT date of SARBConference: FORMCHECKBOX SART (Student Attendance Review Team): FORMCHECKBOX Parent FORMTEXT date of SART FORMCHECKBOX Student FORMCHECKBOX Referrals to Community Agency: FORMCHECKBOX Conflict Resolution FORMTEXT name of agency FORMCHECKBOX Counseling: FORMTEXT date referredAgency: FORMTEXT FORMCHECKBOX Referral to Community Resources: Date referred: FORMTEXT FORMTEXT where referred FORMCHECKBOX Extended Day FORMTEXT date referredDete ,-16789OP[\]klm}~�筻蕴奶磕嚎拨構倂eYEeY*CJaJh��hup}5�>*CJaJ h鵅65�h|d�5丆JaJ&�j�hFKh譎5丆JUaJ&�j�hFKhFK5丆JUaJjhFK5丆JUaJhFK5丆JaJ&�j}hFKhFK5丆JUaJ&�jthFKhFK5丆JUaJ jhFKhFK5丆JUaJhFKhFK5丆JaJ - . / ��=4 $IfgdFKikdq$IfK$L$杔������������������
t��0�������6����������������������4�4�
la�
$IfgdFKK$Mkde$IfK$L$杔�0((��6��������������4�
la�/ 0 1 [ i
V
������ $Ifgdv� $Ifgdg�dh^�gd襠�Akd�$$If杔��T�$<�6����������4�
la��p�
��O Z [ i j t u
.
0
D
F
H
R
T
v
x
�
�
�
�
�
�
庋疟褯砚雅囇浹鈜jVv@vj+jh�2h|d�>*CJUaJmHnHu&�j�h�2h|d�>*CJUaJh�2h|d�>*CJaJ jh�2h|d�>*CJUaJ&�j�h|d�h|d�>*CJUaJ+jh|d�h|d�>*CJUaJmHnHu&�j-h|d�h|d�>*CJUaJh|d�h|d�>*CJaJ jh|d�h|d�>*CJUaJh|d�h|d�CJaJhghup}CJaJhgCJaJV
X
v
�
�
<������ $Ifgdv� $Ifgdgfkd$$If杔諪pd�(T�d
t���&6������������������4�4�
la���
�
�
�
�
�
�
�
*,.8:>^`tvx蹰嵯轷獒介醅爩瑅k]T@]&�je hghg>*CJUaJhg>*CJaJjhg>*CJUaJhghgCJaJ+jh�2h|d�>*CJUaJmHnHu&�j$h�2h譎>*CJUaJh�2h|d�>*CJaJ jh�2h|d�>*颁闯鲍补闯#�箩丑��丑谤颁闯鲍补闯#�箩:丑��丑谤颁闯鲍补闯丑��颁闯补闯箩丑��颁闯鲍补闯丑触诲�丑触诲�颁闯补闯<>^���rii`` $Ifgd�� $Ifgdg�kd�$$If杔謗pdlt"�(T�T
t���&6��������������������������4�4�
la��x��������������燹仪及噑搰h`h`OCh�h�>*CJaJ jh�h�>*CJUaJh�CJaJh閅�h�CJaJ&�j�
h閅�h�5丆JUaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJh��h��5丆JaJh��hup}5丆JaJh|d�hgCJaJh��hgCJaJhghg>*CJaJjhg>*CJUaJ%jhg>*CJUaJmHnHu�������ymmmdh$Ifgd��dh`�gd襠�ykd� $$If杔謀pdl�(T�\
t���&6����������������������4�4�
la�����������
(
*
>
@
B
L
N
P
R
T
p
燠袍罕爺€爓odo踃D叟踕睜�&�j�h�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJh€h�CJaJh�CJaJh�5丆JaJ&�j>h閅�h�5丆JUaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJh�5丆JaJh閅�h�CJaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu jh�h�>*CJUaJ&�jh�hv�>*CJUaJ��
P
wkkdh$Ifgd��kd�$$If杔��5�0T��$P�
t��0�������6��������������4�4�
la��p�����P
R
�
"wkkdh$Ifgd��kd&
$$If杔�攭�0T��$P�
t��0�������6��������������4�4�
la��p�����p
r
t
v
�
�
�
�
�
�
�
"$&BDFHjn��0燠夏寄茨矗梼Dd巯P巯募拇拇&�jnh閅�h�5丆JUaJh�5丆JaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu&�jLh�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJ jh�h�>*CJUaJh�CJaJh�5FCJaJh閅�h�CJaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJ&�j�
h閅�h�5丆JUaJ"$�Byppp $IfgdLD�kd�$$If杔��0T��$P�
t��0�������6��������������4�4�
la��p�����024>@BDFbdfh���������������燠袍罕爺€爺簒簆攑踕P叟蹟睜�&�j|h�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJh�CJaJh�5FCJaJ&�jh閅�h�5丆JUaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJh�5丆JaJh閅�h�CJaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu jh�h�>*CJUaJ&�j�h�hv�>*CJUaJBD��wnn $IfgdLD�kdV$$If杔�擸�0T��$P�
t��0�������6��������������4�4�
la��p�������vBwkkdh$Ifgd��kd�$$If杔�擸�0T��$P�
t��0�������6��������������4�4�
la��p�����>ltv��������@BDFPR燠锨即即儯m即糳YMBhhgIhLDCJaJhhgIhLD5丆JaJh��hLDCJaJh�5丆JaJ+jh�h�>*CJUaJmHnHu&�jh�hv�>*CJUaJh�h�>*CJaJ jh�h�>*CJUaJh�CJaJh閅�h�CJaJh�5FCJaJh閅�h�5丆JaJ jh閅�h�5丆JUaJ&�j�h閅�h�5丆JUaJBDF�;<^_�wrg[OOOOd@$Ifgd_��dh`�gdup}
$dha$gdup}gdLD�kd�$$If杔�斚�0T��$P�
t��0�������6��������������4�4�
la��p�����R���#,:;<=KLM^_`nopq������箸垡梢讲啠槻zr`zr槪楴#�j�hup}h朷&CJUaJ#�j�h<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJ#�j<hup}h朷&CJUaJhup}h朷&CJaJjhup}h朷&CJUaJh<{�h�
CJaJh�<h�;s5丆JaJhhgI5丆JaJhup}5丆JaJhhgIh鵅65丆JaJhhgIh鯴,5丆JaJhhgIh'U5丆JaJ������~~~d@$Ifgd_�ukd($$If杔�攛�0€�(dH�0��������&6��������������4�
la����������������� "#$234>?滨闯碍奥齿蜷镇乞函悀槓痮痌辞镮蚱�&�箩�丑<{�h<{�>*颁闯鲍补闯#�箩�丑耻辫皑丑朷&颁闯鲍补闯箩丑耻辫皑丑朷&颁闯鲍补闯#�箩锄丑<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJhup}h獽�CJaJhup}h朷&CJaJh�2h朷&>*CJaJh<{�>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩<h<{�h<{�>*CJUaJh<{�>*CJaJjh<{�>*CJUaJ���!sggd@$Ifgd_��kd�$$If杔�諪€l�(d�\
t��0��������&������������������4�4�
la��!"#5<=>Y�zzzzzzd@$Ifgd_�ykd�$$If杔��0€�(dH
t��0��������&��������������4�4�
la��XY[\jkluv�������������������箬勹琴杌场怀栀鑿勹~骿~X~箬Ljh_�CJUaJ"h�2h朷&>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩�h�2h朷&>*CJUaJ jh�2h朷&>*CJUaJ#�j hup}h朷&CJUaJ#�j�h<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJ#�jthup}h朷&CJUaJjhup}h朷&CJUaJhup}h朷&CJaJh�2h朷&>*CJaJYZ[mu�:....d@$Ifgd_��kd�$$If杔�謭h&�
€l�(L�h��\
t��0��������&������������������������������4�4�
la�������`TTTd@$Ifgd_��kd`$$If杔�謀h&€�(L�ZH
t��0��������&����������������������4�4�
la����Psgggd@$Ifgd_��kd($$If杔�諪€l�(d�\
t��0��������&������������������4�4�
la�������.02LNPdfz|~���邙锨隙獤秳丢蟬gSs=s�+jhup}h朷&>*CJUaJmHnHu&�j�hup}h朷&>*CJUaJhup}h朷&>*CJaJ jhup}h朷&>*CJUaJ"h�2h朷&>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩Nh�2h朷&>*CJUaJh�2h朷&>*CJaJ jh�2h朷&>*CJUaJh<{�CJaJhup}h朷&CJaJjh_�CJUaJ#�j�h_�h_�CJUaJh_�CJaJPRT��sggS勑�0�d@$If^勑`�0齡d_�d@$Ifgd_��kd�$$If杔�諪€l�(d�\
t��0��������&������������������4�4�
la���������,.0:<BDXZ\xz|~箅袤胛貌瞸裁k_Kk9k_�"h�2h峯�>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩�!h�2h峯�>*CJUaJh�2h峯�>*CJaJ jh�2h峯�>*CJUaJ+jhup}h峯�>*CJUaJmHnHu&�j!hup}h峯�>*CJUaJhup}h峯�>*CJaJ jhup}h峯�>*颁闯鲍补闯丑耻辫皑丑峯�颁闯补闯丑耻辫皑丑朷&颁闯补闯#�箩�丑<{�h<{�CJUaJh<{�CJaJjh<{�CJUaJ���>@B|sgggggd@$Ifgd_��kdt $$If杔�諪h€�(LH
t��0��������&������������������4�4�
la��|~���MAAAd@$Ifgd_��kd&"$$If杔�謗h�€l�(L/��\
t��0��������&��������������������������4�4�
la��~€������������bbb,b.b0bVbXbtbvbxbzb奲宐╞疱羽隋寒毢埡嗗疱t疱疱b鹚錠�jh峯�CJUaJ#�j�%hup}h峯�CJUaJ#�j�$hup}h峯�CJUaJU"h�2h峯�>*颁闯补闯尘贬苍贬耻&�箩r#h�2h峯�>*CJUaJh�2h峯�>*CJaJ jh�2h峯�>*CJUaJh峯�CJaJ#�j�"hup}h峯�CJUaJhup}h峯�CJaJjhup}h峯�CJUaJ��bRbsggd@$Ifgd_��kd$$$If杔�諪€l�(d�\
t��0��������&������������������4�4�
la��ntion: FORMCHECKBOX Saturday School FORMCHECKBOX Morning FORMCHECKBOX Shortened Day FORMCHECKBOX Lunch FORMCHECKBOX Site Level Behavior Contract FORMCHECKBOX After-SchoolSuspension: Healthy Start: FORMCHECKBOX In-House Date referred FORMTEXT FORMCHECKBOX Principal FORMCHECKBOX Home Visit(s) FORMCHECKBOX Teacher FORMCHECKBOX Involuntary Placement FORMCHECKBOX Time Out Buddies; loss of recess (elementary) FORMCHECKBOX Mentoring FORMCHECKBOX Transfer Classes FORMCHECKBOX Parent attend portion of school day FORMCHECKBOX Voluntary Short Term Independent Study FORMCHECKBOX Peer CourtOther: FORMTEXT
07/01/09; Rev. B SHPD-F002 Page 1 of 1
RbTbVb奲蔮�zzf勑�0�d@$If^勑`�0齡d_�d@$Ifgd_�ykd"%$$If杔��0€�(dH
t��0��������&��������������4�4�
la��╞猙琤萣蝏衎靊頱餬騜㧏ccc c`cbc~c€c俢刢郼鈉㧟ddddddRd磲傥课傥课浛慰螇抠吾賥豳钨蝔Zhup}h峯�>*CJaJ jhup}h峯�>*CJUaJ#�j*h峯�h峯�CJUaJ#�j�(hup}h峯�CJUaJ#�j�'hup}h峯�CJUaJ#�jL'hup}h峯�CJUaJjhup}h峯�CJUaJhup}h峯�CJaJh峯�CJaJjh峯�CJUaJ#�j,&h獽�h峯�CJUaJ蔮蘠蝏㧏\csggS勑�0�d@$If^勑`�0齡d_�d@$Ifgd_��kd�&$$If杔�諪h€�(LH
t��0��������&������������������4�4�
la��\c^c`c瀋篶sgggd@$Ifgd_��kd8($$If杔�諪h€�(LH
t��0��������&������������������4�4�
la��篶糲躢辌郼dsggggd@$Ifgd_��kdX)$$If杔�諪h€�(LH
t��0��������&������������������4�4�
la��dddddfd燿`LL@@d@$Ifgd_�勑�0�d@$If^勑`�0齡d_��kdx*$$If杔�謀�€l�(���\
t��0��������&����������������������4�4�
la��RdTdVd`dbdfdhd刣哾坉宒纃耫膁鎑鑔eeeee e*CJUaJmHnHu jhup}h峯�>*CJUaJ&�j8+hup}h峯�>*CJUaJ燿鋎鎑e`L@@d@$Ifgd_�勑�0�d@$If^勑`�0齡d_��kd$,$$If杔�謀h€l�(L�\
t��0��������&����������������������4�4�
la��eene頴sggd@$Ifgd_��kd�-$$If杔�諪€l�(d�\
t��0��������&������������������4�4�
la��e@enepe宔巈恊抏餰騟fff(f*fFfHfJfpfrf巉恌抐躥辠鷉黤龶PgRgngpgrg奼磙愚恿薰愚缨抻抻曓愚觾抻抻q抻抻_抻#�j3hup}h!CJUaJ#�j�1hup}h!CJUaJ#�jz1hup}h!CJUaJ#�jp0hup}h!CJUaJ#�j�/hup}h!CJUaJh<{�CJaJ#�j�.hup}h!CJUaJhup}h!CJaJjhup}h!CJUaJ#�jz.hup}h!CJUaJ"頴餰(fnf�zzd@$Ifgd_�ykdf/$$If杔��0€�(dH
t��0��������&��������������4�4�
la��nfpf躥Ng�zzd@$Ifgd_�ykd�0$$If杔��0€�(dH
t��0��������&��������������4�4�
la��NgPg奼纆�zzd@$Ifgd_�ykdf2$$If杔��0€�(d����H����
t��0��������&��������������������4�4�
la��奼榞歡甮癵瞘糶緂耮膅詆鈍鋑Bhzh|h刪宧巋:i*CJUaJmHnHu&�j~3h�2h�2>*CJUaJh�2h!>*CJaJ jh�2h!>*CJUaJh!CJaJ纆耮膅i@iBiDiFiHi��trrrrr�
$dN��gd�2gd+mykd�3$$If杔��0€�(dH
t��0��������&��������������4�4�
la�� 6&P1恏/R :p皛s靶/ 班=!癅"癭#惏$怈%�鞍癅n饑�QK牪妿L肞謩鏇�塒NG
IHDR@d��gAMA眻晿籀0PLTE€€€€€€€€€€€€览������������{蹦
馡DATx滍軰z洫`v�zvFg�y媩5髨{b# $耩#}脿筷*l�v鉥炋�)�g�/癗庺�2鬏�?8i�鴩JR$��<9惙�>^x愩�塞豧x鹈麨o�窕(娘q鄿飠郥�(�J>q蝡1P�=
�燽Bs-P�=攠虼�(防g�
焍�w?l
哒@秬5�~谾�&€S�?P缷�秷�"�!曾4�憷U_�3叕
�8�/eY
��>��,k俉�p�蔣繟燭惼w)�#ゑ)w�� _液>饥�%i|�耿Vp��z�,峅[皿搮喊厓郷
敉�4�;€退馬唪歞聅@缕�!\[孟;8货Q椄hKf a簚=\Le.鯩n`謪*豔�爱c�蕾-�
�:€�;�7
�5鶹`笶#6令f丒W秋n郂�7r侧5<纘��囄?+L
;�2� 8x鷜 蕃^位
8~�穋e郒颹麯�gl鏞訆;�%p:j8�~€�<|~%餙.8!NK昆蹼?儒�谓�/髮俐又wn=pgN旮�/滫凧`:�p�视j`y蜀 Y胈U0_p?d睡�CH澘� }!攢溟� 4伜们乵_��_Wy S@Q
T<dy�)e⑨繛矑9犺胵▉俹(悧R跚�5泗-.产暲�,�*襨(皑搁厂诲趰嘤皑锄罢贬<�,锦qLP$%0蜤=爈QljzkoH閫>]M頝j郤椐熸蚤8泘伋扫W�鄉�桅_鄉z悷容別5l�菊@軹�&8(菅�Xk�/餢媥�
)��)€�.傜jN滩�;r札�U腊屧+秄碄T?H4D圗��6
��*`��
爇没-� 谟�/脉V,�=荑\�齭|p阆Q铎�鑯乧@WiCü斃暶s漓�`|€Y1錡鯍b⺈宔8�崤`!�$�cK`秾�&琾p|�,[誵B%袇&.诱@t�!>�瀂:>繭斮饏l扪&€Vgb�Zxe�\類�刎"凟nZO腣賂@�e+�Ps/'/9朡幉�-m ﹣諍K菜�9S�x�甿qu�槻殣8R�)[_攋�>勄E畼&佔?z;�&"K�,痍NL秊醣��n赾�帊3麿偓IS�;翼@钜CU髡��8�3d� �5[r O曘跜�:#n�3�,
K�
橈h�r,I瞉耝 琣诶睳l皛霪h `謌
犓亅/┓(劔*琗 贅S4乽#t琥贺EP�@鰃"`Oa杌仸X�醀〢�弱仵��y泄X�潢8�4蔕�;�0p�h""頲�{a
^笉�寷�罱兺箵 �9 赱u﹠�-硬絝@�嚟W梷F榭�蔋稩0]a柏巸q陬蛝�趐/爈僇 �圾涙�*崐`�'汔�x朑劢M雛=@畮�€FL7u+ �[2N猇Eb牄�%罎l劚�5佬鼧+�圕垇妹L�斜@鶵鳚^�頴3�`Y�惤N+q#瑎螔@��"塯,$0k��2i!]t茨齘阞倿-�**栧�"2 �#G硽�B>x厮P@*劍h\�/r+仏�%初吮jG1巤筧MZ┛姰�恄4H"=|s岚饋珷?�p聾╙黮]鴒M,,驛�鑡^H4&,1鉱鴻 \狑殡S励�?殔芐阋l�綐l�.>窎�葤� 寳滑O�躄早u;艋�<&牚�&萾渑魔o齥Cz郈塴鋽搿D�B��(�?:n寭� �躰��|O�.叝┿�5!丱嚢9踶=锌e嗝!l_襇�麟侞+陿[臣�矉�躰翽�尽#箅纨�l吢蚊�Y�y=py%餄g拃他邵亄o]埨禃紈烥'�>
pa%_\'�
pU%}KpM鳌S█=螽�暄铷�jsN湢H澙M洷恡T�P+覇�靎Z牣幬qn�jロB爅�9
m`刊豩]e庎|(�{"uw^�>�+筿�: 籅�? �#疚前|�鵽士Q[{鮢
,�H黅蘜綫e� `�颕 [��`k﹟孇z�隘燠(鞮#�*垞6�莮砹P迼~伋�8淊臋E_�/�#IEND瓸`�tD����eCheck3tD����eCheck6�$IfK$L$杔!vh5�(5��#v(#v�:V杔
t��0�������6�5�(5��tD����eCheck4tD����eCheck8�$IfK$L$杔!vh5�(5��#v(#v�:V杔�0�������6�5�(5��4�tD����eCheck9X$IfK$L$杔!vh5�#v:V杔
t��6�5�/���������`$$If柪!vh5�<#v<:V杔��6�5�<4�a��p�
��tD����Text7vD����Text12�$$If枅!vh5�T5��5�d#vT#v�#vd:V杔
t��0��������&6�5�T5��5�da��vD����Text13�D����f€ Dropdown1��blankK123456789101112$D����f€ Dropdown2��blank100201202203204205206207299301302303304399400500600700999vD����Text14�$$If枅!vh5�T5��5�5�5�T#vT#v�#v#vT:V杔
t��0��������&6�5�T5��5�5�Ta��vD����Text26�$$If枅!vh5�T5��5�5�\
#vT#v�#v#v\
:V杔
t��0��������&6�5�T5��5�5�\
a��tD����eCheck2tD����Text1�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔�5
t��0�������6�,�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text2�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔攭
t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text3�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔
t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text4�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔擸
t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text5�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔擸
t��0�������6�5�P5��a��p�����tD����eCheck2tD����Text6�$$If柪!vh5�P5��#vP#v�:V杔斚
t��0�������6�5�P5��a��p�����vD����eCheck10vD����eCheck45�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔攛�0��������&6�5�d5�H4�a��vD����eCheck11�D����Text24date of SARB�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔
t��0��������&�,�5�d5��5�\a��vD����eCheck46�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔
t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck13�D����Text20date of SART�$$If枅!vh5�L5��5�h5��5��5�\#vL#v�#vh#v�#v�#v\:V杔
t��0��������&�5�L5��5�h5��5��5�\a��vD����eCheck14vD����eCheck47�$$If枅!vh5�L5��5�Z5�H#vL#v�#vZ#vH:V杔
t��0��������&�5�L5��5�Z5�Ha��vD����eCheck15�D����Text21name of agency�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔
t��0��������&�,�5�d5��5�\a��vD����eCheck49�D����Text22
date referred�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔
t��0��������&�5�d5��5�\a��vD����Text15vD����eCheck48�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔
t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����Text16�D����Text23where referred�$$If枅!vh5�L5�/5��5��5�\#vL#v/#v�#v�#v\:V杔
t��0��������&�5�L5�/5��5��5�\a��vD����eCheck18�D����Text19
date referred�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔
t��0��������&�5�d5��5�\a��vD����eCheck32�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔
t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck20vD����eCheck41�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔
t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����eCheck21vD����eCheck33�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔
t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����eCheck22�$$If枅!vh5�L5�5�H#vL#v#vH:V杔
t��0��������&�5�L5�5�Ha��vD����eCheck42�$$If枅!vh5��5��5��5�\#v�#v�#v�#v\:V杔
t��0��������&�5��5��5��5�\a��vD����Text17vD����eCheck43�$$If枅!vh5�L5�5��5�\#vL#v#v�#v\:V杔
t��0��������&�5�L5�5��5�\a��vD����eCheck24vD����eCheck44�$$If枅!vh5�d5��5�\#vd#v�#v\:V杔
t��0��������&�5�d5��5�\a��vD����eCheck40vD����eCheck37�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔
t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck25vD����eCheck38�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔
t��0��������&�5�d5�Ha��vD����eCheck26vD����eCheck39�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔
t��0��������&�5�d5�H/���������a��vD����eCheck27vD����Text25�$$If枅!vh5�d5�H#vd#vH:V杔
t��0��������&�5�d5�H/��a���@@�@NormalCJ_HaJmH sH tH DA��DDefault Paragraph FontRi@��RTable Normal�4�
l4�a�(k��(No Listj欯��j咲�
Table Grid7:V�0������H�HSaBalloon TextCJOJQJ^JaJ4@4a�Header
���!4 @"4a�Footer
���!���������������,89P\����-./01[i}������%9Ropqr���m����Tno�^����56QR^������������DEbc���������45TUqr}��������$ % & E S T d e f � � � � � � � � �
-
m
n
�
�
�
�
;VWX�0€€��0€€�0€€�0€€�0€€�0€€�0€€�0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€ �0€€�0€€�0€€p �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€p �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€p �0€€p �0€€t �0€€�0€€p�0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p�0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€p �0€€p �0€€t �0€€�0€€�0€€�0€€�0€€ �0€€�0€€ �0€€ 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t 〡0€€p 〡0€€p 〡0€€p 橜0€€t �0€€p �0€€p �0€€p �0€€t 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ 〡0€€ 〡0€€ 橜0€€ �0€€�€楡0€€�€楡0€€x楡0€€€0�
,'��0€€€�€€鸪$8��/i��%oq��m�Tn�^��56QR^������������DEbc���������4TUqr}��������$ % & E S T d e f � � � � � � � � �
-
m
n
�
�
�
�
;VW螥00螥00螥00$�垶螥00€�凞
螥00�
��=螥00�膤1螥00�
�8G螥00��D螥00��X 螥00��陶�螥00h�螥00d�\�媩00媩00 螥00��袚
媩00 螥00��蘆螥00� ��7螥00,�悓螥00� �\R螥00
��螥00
�圕螥00d
��螥00`��螥00�螥00€螥00€�<00螥00�螥008 媩00�媩00�媩00 螥008 螥00�螥00�螥00 螥0"0�螥0"0�螥00( 螥00( 螥0%0�媩00( 螥00( 螥00( 螥00( 螥00( 螥00( 螥00( 媩00�媩00�媩0
0 螥00 媩00�媩00�媩00�螥008 螥060�螥060�螥070�媩0*0�螥090�螥090�螥090�螥090�螥090�螥00H��-�媩00�螥00 螥00( �df�媩00�媩00�螥00 螥0D0�螥0D0�螥0D0�螥0F0�螥0I0�螥0I0�螥0I0�媩000�螥0M0�螥0M0�螥0M0�螥0U0�螥00�螥00�媩00�螥0U0�螥00�螥0P0�螥0P0�螥0P0�螥0P0�螥00 媩00�媩00�媩00�螥00( 媩00�螥0_0�媩060�媩00�媩00�媩0<0�媩00�媩00�媩0<0�媩00�媩0!0�媩00�媩00��0€€碦�������O �
x�p
0R�X��~╞RdB / V
<��P
"B�B��!Y��P�|�Rb蔮\c篶d燿e頴nfNg纆Hi "$%'()+-.05789:<�=?@ACFi
\l������iu{����������%17r������
/s���(Zflo�������6BO^n���������.EQ`cs��������
#25EUao}�������� & 6 f v � � � � � � � � �
-
=
n
~
�
�
�
�
�
�
.BNTG�$G�$G�$G�$G�$F�晞F�晞F�晞S� S� F�晞F�晙G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$F�晞G�$G�$G�$F�晞G�$G�$F�晞G�$G�$G�$F�晞G� F�晞F�晞G�$F�晞F�晞G�$F�晞G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$F�晞G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$G�$F�晞餷� �,b�$�QK牪妿L肞謩鏇��8�t@����€€€���瓞�( �
�餿�
�
s�6A����� COLOR"��`��養
�S���� ?�@��&���t��8Check3Check6Check4Check8Check9Text7Text12Text13 Dropdown1 Dropdown2Text14Text26Check2Text1Text2Text3Text4Text5Text6Check10Check45Check11Text24Check46Check13Text20Check14Check47Check15Text21Check49Text22Text15Check48Text16Text23Check18Check32Check20Check41Check21Check33Check22Check42Text17Check43Check24Check44Check40Check37Check25Check38Check26Check39Check27Text25]��� j����&s�t[���7_����Fd���6~����' U � � � �
.
o
�
�
�
C
!"#$%&'()*+,-./01234567m���|����8���m��� Po����/at���3F���� 7 w � � � �
>
�
�
�
/U��,厼瑆$-厼麭�.厼翮�/厼斊"���X���`8*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€date€9*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags€place€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceName€=*€urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags €PlaceType€€1€2009€7€Day€Month€YearXXOPP~~..//00OZ����pqr��������6PQQ^p�����DDEu€������5Ur}��������$ % % E S T T e � � � �
-
m
n
n
�
�
�
�
�
;UWXX� �%�6準����������鳺纔鈴���������h
勑剺���^勑`剺䥽h圚.�h
劆剺���^劆`剺䥽h圚.�h
刾凩��p^刾`凩�噃圚.�h
凘剺��@^凘`剺䥽h圚.�h
�剺��^�`剺䥽h圚.�h
勦凩���^勦`凩�噃圚.�h
劙剺���^劙`剺䥽h圚.�h
剙剺��€^剙`剺䥽h圚.�h
凱凩��P^凱`凩�噃圚.h勑剺���^勑`剺﨩JQJo(噃圚佛�h劆剺���^劆`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h刾剺��p^刾`剺﨩JQJo(噃圚ю�h凘剺��@^凘`剺﨩JQJo(噃圚佛�h�剺��^�`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h勦剺���^勦`剺﨩JQJo(噃圚ю�h劙剺���^劙`剺﨩JQJo(噃圚佛�h剙剺��€^剙`剺﨩JQJ^Jo(噃圚o�h凱剺��P^凱`剺﨩JQJo(噃圚ю� �%�鳺������������ X�W!�
�
�:�25荈y^9�<�2譎rVfq"�%朷&鹮'u3(鯴,�-箁-?.+B1鵅6O`:,IALD�5FhgIFKQ'U�<5鹕@0ga��� �胀諟.摋+,0hp€�������
���麻豆官网S�
INTERVENTION CHECKLISTTitle
!"#$%&'()*+,-./0123456789:;<�=>?@ABCDEFGHIJK���MNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdef���hijklmnopqrstuvwxyz{|}~€���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������Root Entry�������� �F袆@奱��€Data
������������L�41Table����gFWordDocument����菛SummaryInformation(�������������DocumentSummaryInformation8���������CompObj������������j����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
���� �FMicrosoft Word Document
MSWordDocWord.Document.8�9瞦